13 марта 2023, 08:00 Чехия

Даже больным, у которых почти не было надежды, оплачивали сверхдорогие лекарства

Даже если страховая компания не хочет платить за лучшее лечение, за него стоит бороться. Пациенты, которым помог бы некомпенсируемый препарат, могут подать заявление на возмещение расходов.

Уже в третий раз за последние годы суд встает на сторону пациента в споре о более дорогом лечении со страховой компанией.

У мужчины была опухоль носоглотки. Несмотря на то, что он не мог продолжать первоначальную и оплачиваемую химиотерапию из-за токсичности, его больничная касса отказалась оплачивать более дорогостоящее лечение. Однако Высший административный суд постановил, что он имеет право на возмещение расходов. Lidovky.cz сообщает о решении суда.

"Ответчик (VZP - прим. ред.) недостаточно тщательно подошел к оценке вопроса о том, является ли лекарство, запрошенное истцом, более безопасным, чем вещества, учитываемые при химиотерапии, учитывая состояние его здоровья", - говорится в постановлении суда, который отменил решение городского суда и комиссии по рассмотрению страховой компании.

Эксперт по медицинскому праву Ондржей Досталь говорит, что люди не должны стесняться говорить, если для их случая есть более эффективное лечение, даже если оно может быть дороже.

"Пациентам нечего терять. Иначе им пришлось бы платить за дорогое лечение. Успехи уже есть, просто нужно доказать, что это единственный вариант лечения и исключительный случай", - говорит Досталь.

Первым шагом является подача заявления в страховую компанию. Согласно Закону о государственном медицинском страховании, пациенты могут подать заявление на возмещение расходов на препарат, который страховые компании обычно не возмещают.

Как показывают цифры, шансы на успех высоки.

В прошлом году VZP удовлетворила 92% заявок об исключение. В абсолютных цифрах страховая компания возместила ущерб 6173 клиентам на общую сумму 2,4 млрд. чешских крон.

"VZP старается максимально удовлетворить потребности своих клиентов и предоставить им самое современное лечение, если оно эффективно, хотя надо сказать, что прогресс в медицине действительно приносит не только новые возможности в лечении, но и огромные расходы", - говорит пресс-секретарь VZP Виктория Пливова.

Однако значительная часть заявок, успешно прошедших через страховую компанию, - это всего несколько десятков препаратов, для которых уже установлено правило, что больничные кассы покрывают их через этот институт, даже если они не зарегистрированы. Для них нет установленного возмещения. Или есть, но только по другим показаниям.

Системная дыра

Об этом также рассказал пациент в Высшем административном суде. Препарат, который он хотел получить, одобрен для лечения рака глотки и гортани, но уже не для носоглотки.
"Сам по себе этот институт очень нужен и полезен, и я рекомендую людям им пользоваться, но в то же время образовалась общая системная дыра, потому что у нас в законе нет фиксированного предела, до какой цены за эффект покрывается лечение", - сказал Досталь.

Другие страховщики также отмечают, что не совсем ясно, как страховая компания должна действовать в случае претензий.

"Медицинским страховщикам до сих пор не хватает прецедентного права в отношении экономической эффективности медицинских услуг, возмещаемых в исключительных случаях", - напоминает Еленка Мазурова, пресс-секретарь Чешской промышленной медицинской страховой компании.

Таким образом, значительная часть лекарств находится на грани. По умолчанию они не возмещаются, но в прошлом решение по ним принимали страховые компании или, возможно, суды, и поэтому они обычно возмещаются.

"Как только пациент выигрывает, страховые компании обычно присуждают лекарство другим клиентам", - добавляет Досталь.

Новый путь для дорогих лекарств

Включение лекарств в стандартные возмещения регулируется Законом о государственном медицинском страховании, и Государственный институт по контролю за лекарствами (SÚKL) также имеет для этого установленную методику. Проще говоря, согласно ей, государство решило заплатить максимум 1,2 миллиона чешских крон за один дополнительный год полного здоровья пациента.

Кроме исключительных случаев, лекарства могут войти в чешскую систему возмещения расходов как высокоинновационные лекарственные средства, а с прошлого года и как новые лекарства, где лимит в 1,2 миллиона чешских крон не учитывается.

"В этом году мы ожидаем около 20 заявок", - сказала Ирена Сторова, директор SÚKL, на семинаре в Палате депутатов.

Это очень дорогие лекарства". Первым лекарством, одобренным в соответствии с измененным законом в прошлом году, стала Спинраза для лечения спинальной мышечной атрофии. В первый год лечение обойдется более чем в 12 миллионов чешских крон. Другие препараты, созданные по этому маршруту, еще ожидают рассмотрения. Их насчитывается около двух десятков. Среди них препараты для лечения муковисцидоза, ахондроплазии и лимфомы Ходжкина.

Редкие заболевания и лекарства

Редкие заболевания - это зачастую наследственные болезни, которыми страдают менее пяти человек из каждых десяти тысяч.

В то же время существует более 8 000 различных редких заболеваний, включая мышечную дистрофию, муковисцидоз и боковой амиотрофический склероз, которые в основном поражают детей.

Получив статус так называемого высокоинновационного лекарственного средства, препарат получает лишь временное покрытие. Не существует единых правил подачи заявок на основании статьи § 16 закона č. 48/1997 Sb. о государственном медицинском страховании; кроме того, медицинская страховка утверждает препарат для конкретного пациента, а не для всех.

Похожие новости

Несмотря на то, что страховщикам с каждым годом удается выявлять все большее количество подозрительных заявлений благодаря все более сложным процедурам, некоторые люди не останавливаются от мошеннических действий
Большая часть Чешской Республики встретила воскресенье снежным утром, хотя в течение дня количество снега начало уменьшаться. Больше всего снега выпало в горах на севере Чехии. С субботы выпало около пятнадцати сантиметров
Людей с ковидными заболеваниями больше не будут автоматически изолировать на семь дней, подтвердил министр здравоохранения Властимил Валек (TOP 09).
Во время проверок на рынках санитарные инспекторы сталкиваются с небезопасными для здоровья электронными сигаретами. Они добавляют, что потребитель может даже получить передозировку никотином, который они содержат.
С 1 марта срок проверки регистрации автомобилей будет продлен с 30 дней до одного года, что ограничит число случаев, когда она больше не потребуется. Также станет проще заказать регистрационный знак для автомобиля до его регистрации
Украинская группа доставки "Нова пошта", объединяющая логистические компании, планирует весной этого года открыть филиалы в крупнейших городах Германии, а также в Чехии и Румынии. Об этом сообщает Интерфакс-Украина в пятницу
В выходные в Чехии будет дуть ветер, в Йизере и Крконошах ожидается до 60 см снега. Чешский гидрометеорологический институт выпустил предупреждение о сильном ветре, снеге и гололеде
С четверга ПЭТ-бутылки и банки из-под напитков можно сдать в шести магазинах по всей Чешской Республике. Пилотный проект был представлен продуктовыми магазинами Lidl и Kaufland
После прошлогоднего роста цен грядут перемены. Этим летом цены на отдых останутся на прежнем уровне, а возможно, даже снизятся. Но количество пассажиров в предпиковый период в этом году не удастся загнать в самолеты даже с помощью скидок
Ежегодно Управление по правам человека рассматривает десятки жалоб родителей на больницы за то, что они не могут сопровождать своих детей.
Если в среду дневная температура достигла максимума около 15°C, то к концу недели наступит резкое похолодание, и мы вернемся из предвесеннего периода обратно в зимний. Однако похолодание будет лишь временным
22 февраля 1973 года, был открыт Нусельский мост, возвышающийся на 42,5 метра над Нусельской долиной. Яном Витеком (97 лет), последний живой инженер, участвовавший в строительстве. По его проектам были построены сотни мостов