13 марта 2023, 08:00 Чехия

Даже больным, у которых почти не было надежды, оплачивали сверхдорогие лекарства

Даже если страховая компания не хочет платить за лучшее лечение, за него стоит бороться. Пациенты, которым помог бы некомпенсируемый препарат, могут подать заявление на возмещение расходов.

Уже в третий раз за последние годы суд встает на сторону пациента в споре о более дорогом лечении со страховой компанией.

У мужчины была опухоль носоглотки. Несмотря на то, что он не мог продолжать первоначальную и оплачиваемую химиотерапию из-за токсичности, его больничная касса отказалась оплачивать более дорогостоящее лечение. Однако Высший административный суд постановил, что он имеет право на возмещение расходов. Lidovky.cz сообщает о решении суда.

"Ответчик (VZP - прим. ред.) недостаточно тщательно подошел к оценке вопроса о том, является ли лекарство, запрошенное истцом, более безопасным, чем вещества, учитываемые при химиотерапии, учитывая состояние его здоровья", - говорится в постановлении суда, который отменил решение городского суда и комиссии по рассмотрению страховой компании.

Эксперт по медицинскому праву Ондржей Досталь говорит, что люди не должны стесняться говорить, если для их случая есть более эффективное лечение, даже если оно может быть дороже.

"Пациентам нечего терять. Иначе им пришлось бы платить за дорогое лечение. Успехи уже есть, просто нужно доказать, что это единственный вариант лечения и исключительный случай", - говорит Досталь.

Первым шагом является подача заявления в страховую компанию. Согласно Закону о государственном медицинском страховании, пациенты могут подать заявление на возмещение расходов на препарат, который страховые компании обычно не возмещают.

Как показывают цифры, шансы на успех высоки.

В прошлом году VZP удовлетворила 92% заявок об исключение. В абсолютных цифрах страховая компания возместила ущерб 6173 клиентам на общую сумму 2,4 млрд. чешских крон.

"VZP старается максимально удовлетворить потребности своих клиентов и предоставить им самое современное лечение, если оно эффективно, хотя надо сказать, что прогресс в медицине действительно приносит не только новые возможности в лечении, но и огромные расходы", - говорит пресс-секретарь VZP Виктория Пливова.

Однако значительная часть заявок, успешно прошедших через страховую компанию, - это всего несколько десятков препаратов, для которых уже установлено правило, что больничные кассы покрывают их через этот институт, даже если они не зарегистрированы. Для них нет установленного возмещения. Или есть, но только по другим показаниям.

Системная дыра

Об этом также рассказал пациент в Высшем административном суде. Препарат, который он хотел получить, одобрен для лечения рака глотки и гортани, но уже не для носоглотки.
"Сам по себе этот институт очень нужен и полезен, и я рекомендую людям им пользоваться, но в то же время образовалась общая системная дыра, потому что у нас в законе нет фиксированного предела, до какой цены за эффект покрывается лечение", - сказал Досталь.

Другие страховщики также отмечают, что не совсем ясно, как страховая компания должна действовать в случае претензий.

"Медицинским страховщикам до сих пор не хватает прецедентного права в отношении экономической эффективности медицинских услуг, возмещаемых в исключительных случаях", - напоминает Еленка Мазурова, пресс-секретарь Чешской промышленной медицинской страховой компании.

Таким образом, значительная часть лекарств находится на грани. По умолчанию они не возмещаются, но в прошлом решение по ним принимали страховые компании или, возможно, суды, и поэтому они обычно возмещаются.

"Как только пациент выигрывает, страховые компании обычно присуждают лекарство другим клиентам", - добавляет Досталь.

Новый путь для дорогих лекарств

Включение лекарств в стандартные возмещения регулируется Законом о государственном медицинском страховании, и Государственный институт по контролю за лекарствами (SÚKL) также имеет для этого установленную методику. Проще говоря, согласно ей, государство решило заплатить максимум 1,2 миллиона чешских крон за один дополнительный год полного здоровья пациента.

Кроме исключительных случаев, лекарства могут войти в чешскую систему возмещения расходов как высокоинновационные лекарственные средства, а с прошлого года и как новые лекарства, где лимит в 1,2 миллиона чешских крон не учитывается.

"В этом году мы ожидаем около 20 заявок", - сказала Ирена Сторова, директор SÚKL, на семинаре в Палате депутатов.

Это очень дорогие лекарства". Первым лекарством, одобренным в соответствии с измененным законом в прошлом году, стала Спинраза для лечения спинальной мышечной атрофии. В первый год лечение обойдется более чем в 12 миллионов чешских крон. Другие препараты, созданные по этому маршруту, еще ожидают рассмотрения. Их насчитывается около двух десятков. Среди них препараты для лечения муковисцидоза, ахондроплазии и лимфомы Ходжкина.

Редкие заболевания и лекарства

Редкие заболевания - это зачастую наследственные болезни, которыми страдают менее пяти человек из каждых десяти тысяч.

В то же время существует более 8 000 различных редких заболеваний, включая мышечную дистрофию, муковисцидоз и боковой амиотрофический склероз, которые в основном поражают детей.

Получив статус так называемого высокоинновационного лекарственного средства, препарат получает лишь временное покрытие. Не существует единых правил подачи заявок на основании статьи § 16 закона č. 48/1997 Sb. о государственном медицинском страховании; кроме того, медицинская страховка утверждает препарат для конкретного пациента, а не для всех.

Похожие новости

Кабинет министров одобрил дальнейшие изменения противоэпидемических мер, вступивших в силу с сегодняшнего дня
С пятницы, 9 июля, Чехия открывает границы для иностранцев, имеющих визы на долгосрочное пребывание в Чехии или ВНЖ, которые возвращаются из стран с экстремальным риском инфицирования, в том числе из России
С пятницы, 9 июля, чехи, прошедшие полную вакцинацию, не должны будут сдавать тест на коронавирус или проходить карантин, независимо от страны, из которой они приехали
В четверг метеорологи усилили штормовое предупреждение
В среду в Чешской Республике было зарегистрировано 279 подтвержденных случаев коронавируса
С 1 июля европейские цифровые сертификаты действуют в странах Европейского Союза как в цифровой, так и в бумажной форме
Словакия намерена в ближайшие дни вновь открыть небольшие пограничные переходы с соседними странами, которые закрылись ранее на этой неделе из-за эпидемии COVID-19
В среду метеорологи предупредили об очень сильных штормах, которые обрушатся на большую часть страны в четверг и пятницу
В понедельник лаборатории в Чешской Республике подтвердили 126 случаев коронавируса, столько же, сколько и в субботу
Сегодня Чешская Республика вспоминает реформатора церкви Яна Гуса, который за свои взгляды был 606 лет назад сожжен на костре в Констанце
На этой неделе температура в Чешской Республике поднимется выше 30°С, а количество осадков будет постепенно увеличиваться
В Чешской Республике за последнюю неделю зарегистрировано более девяти случаев коронавируса на 100 тыс. жителей