Путаница с пациентками в университетской больнице Буловки - это ошибка конкретного медицинского работника, который не смог выявить несоответствия в документации. Это не системная проблема. Это результат первых выводов внутреннего анализа, проведенного в больнице. Один парамедик не работает. Но пострадавший пациент, по словам врачей, сотрудничал в процедуре. Больница будет более четко обозначать своих иностранных пациентов, чтобы избежать проблем с общением.
"В конце самых лучших процессов всегда стоит человек. То, что произошло в данном случае, и то, что следует из первого этапа анализа первопричины, заключается в том, что система не была плохо настроена, но, к сожалению, имела место человеческая ошибка, человеческий сбой", - сказал директор больницы Ян Квачек.
Ошибка произошла с двумя сотрудниками, один из которых не работает. Другой будет работать под наблюдением.
"Если кто-то ошибочно идентифицировал женщину, а такое может случиться, у другого сотрудника есть устройство, в том числе письменные протоколы, по которым он должен действовать, чтобы суметь распознать ошибку. Если он не выполнит процесс правильно, будет допущена ошибка", - добавил Михал Зикан, заведующий клиникой гинекологии и акушерства. По его словам, в больнице приняты строгие меры.
В начале прошлой недели в клинике гинекологии и акушерства при больнице ошиблись при приеме двух иностранок, которые предположительно постоянно проживают в Чехии. Первая из них отправилась на плановый осмотр по поводу беременности, а вторая - на процедуру, известную как кюретаж, которая проводится женщинам с гинекологическими проблемами или при искусственном прерывании беременности.
Однако произошла путаница, и процедура была проведена беременной женщине, в результате чего у нее случился выкидыш. Руководитель клиники Михал Зикан в последние дни предположил в СМИ, что, возможно, возникли проблемы с коммуникацией.
Директор Квачек сказал, что больница приносит свои глубокие извинения и что этого не должно было произойти. Буловка" является государственным аккредитованным учреждением, где персонал регулярно проходит обучение и соответствует самым высоким стандартам.
Пациент дал согласие, был проинструктирован.
Ошибка, по словам сотрудников больницы, заключалась в том, что медицинский персонал не соблюдал установленный порядок действий. Хотя первый в приемной мог допустить ошибку при вызове пациента, поскольку тот должен был откликнуться на чужое имя, кто-то следующий в очереди должен был заметить проблему при проверке медицинской карты. Этого не произошло, согласно первым результатам анализа первопричины, который займет еще несколько недель.
Однако ситуация странна тем, что пациентка согласилась на проведение процедуры, которая не была запланирована для нее. Кюретаж предваряется введением анестезии и предполагает необходимую подготовку перед процедурой, введение лекарств или осмотр.
"К пациентке обращались по имени, как обычно. Она реагировала на чужое имя, в том числе заглядывала в документацию. То, как она прошла через следующий процесс, было и остается предметом анализа первопричины", - сказал Зикан.
"Пациентку очень подробно, даже с присутствием переводчика, проинструктировали не в день ее прихода, а за три дня до этого, очень подробно рассказали о том, чего ей следует ожидать, что она идет на амбулаторный прием, чтобы взять кровь. Это было четко сказано, записано в документе", - добавил руководитель клиники.
По его словам, пациентка была проинструктирована на понятном ей языке, которым может быть английский. Затем женщина пришла на процедуру без переводчика. Более того, пациентка уже проходила лечение в этой больнице.
Валек: Я не буду увольнять директора
Министр здравоохранения Властимил Валек считает проблему не системной, а ошибкой нескольких человек, которые не соблюдали установленные процедуры. Согласно его заявлению в среду, в клинике все устроено правильно. В настоящее время он не думает об увольнении директора Буловки Яна Квачека. Квачек также не считает уход необходимым.
"Систематически в этой гинекологической и акушерской клинике, где произошел несчастный случай, все устроено правильно. Это был сбой человеческого фактора, конкретных людей, которые не придерживались тех процедур, которые должны были сделать разным пациенткам в Буловке", - сказал министр.
По словам министра, пациенты, которые не могут найти общий язык с врачом, должны быть помечены идентификационными браслетами. С ними также должен быть переводчик, если они не говорят по-чешски. Зикан отметил, что иностранки обычно идут на кюретаж без переводчика.
"Дело не только в переводчиках, но и в пациенте, который находится в таком состоянии, что не может отвечать на вопросы. Даже в этом случае их нужно идентифицировать", - говорит Валек.
В Буловке будут более четко идентифицировать пациентов иностранного происхождения, чтобы подобная путаница, которая, по словам сотрудников больницы, случается крайне редко, не повторилась. Предполагается, что поможет и "техническое решение", благодаря которому медицинский персонал сможет разговаривать с иностранцами без переводчика. Кроме того, больше внимания будет уделено обозначению пациентов.
На прошлой неделе департамент здравоохранения заявил, что это непростительный сбой "человеческого фактора" и пострадавшие должны получить соответствующую компенсацию от больницы. Дело расследует полиция.
